April 4, 2013

Bệnh xơ gan do rượu có biểu hiện gì?

Có rất nhiều yếu tố dẫn đến mắc bệnh xơ gan. Đối với mỗi loại xơ gan có những triệu chứng khác nhau. Đặc biệt đối với xơ gan do rượu là nguyên nhân dễ mắc phải nhưng lại rất dễ tránh.

bệnh xơ gan là một bệnh của gan mà trong đó tế bào bình thường được thay thế bởi mô xơ. Ðiều này dẫn đến suy gan thể hiện qua các chức năng bình thường của nó.

Gan có rất nhiều chức năng bao gồm cả việc sản xuất protein và các men. Nó cũng liên quan với việc điều hoà cholesterol và dự trữ năng lượng. Việc mất chức năng gan bình thường này dẫn đến những bất thường trong khả năng gan điều chỉnh thuốc và các chất độc.

Triệu chứng bệnh xơ gan

Hầu hết bệnh nhân xơ gan có rất ít triệu chứng.
  -  Vàng da: Da vàng ở nhiều mức độ khác nhau tùy theo mức độ tổn thương tế bào gan.
  -  Những triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, suy nhược và chán ăn .
  -  Ngứa do sự trào ngược của mật vào trong máu và da. Dễ bầm tím là hậu quả của sự giảm sản xuất protein kết cụm do bệnh gan. Các triệu chứng cụ thể như sau
  -  Cổ trướng: Sau một thời gian dài lâm bệnh như viêm gan uống rượu lâu ngày người bệnh thấy rối loạn tiêu hóa: Đầy hơi, chán ăn, ăn không tiêu, đi lỏng rồi xuất hiện cổ trướng (có nước trong ổ bụng). Khi cổ trướng đã rõ, người bệnh thấy khó chịu, mệt mỏi, nặng bụng nhất là khi ngồi, đứng dậy thấy bụng to hơn mọi ngày.
  -  Xuất hiện tuần hoàn bàng hệ: Qua thăm khám sẽ thấy hệ thống tĩnh mạch nổi lên dưới da bụng, ngực, mạn sườn, đặc biệt là khi bệnh nhân ngồi.
  -  Lách to: Khi khám lách bằng sờ, nắn sẽ có cảm giác lách to ra, đặc biệt siêu âm sẽ cho thấy lách to rõ rệt.
  -  Giãn tĩnh mạch trực tràng: Triệu chứng này giống như trĩ nội. Khi đi ngoài hoặc rặn mạnh sẽ thấy máu tươi chảy ra theo phân hoặc riêng biệt.
  -  Hội chứng suy tế bào gan. Hội chứng này bao gồm cả các triệu chứng lâm sàng và cả hệ thống cận lâm sàng để chẩn đoán:
       Lâm sàng: Cơ thể suy nhược, ăn không tiêu, không muốn ăn, mặt gầy, hốc hác, da sạm đen, sút cân.
       Phù: Phù chủ yếu ở chi dưới khi ấn mạnh vào mặt trong mắt cá chân sẽ thấy da bị lõm vào..
Nguyên nhân gây bệnh xơ gan

Xơ gan do rượu: Rượu là một loại có độ cồn rất cao và tác hại của rượu để lại gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và nhất là đối với gan. Trong đó nếu rượu không tinh khiết thì khi uống càng nhiều và thời gian càng kéo dài thì rất dễ dẫn đến xơ gan. Rượu là một nguyên nhân hay gặp nhất trong các nguyên nhân đưa đến xơ gan.

Sự phát triển của xơ gan ở những người uống rượu tuỳ thuộc vào lượng và tính đều đặn của lượng rượu uống. Những người uống tối thiểu 8-16 ounces rượu nồng độ cao thường xuyên mỗi ngày trong 15 năm hay lâu hơn sẽ phát triển bệnh xơ gan với tần suất 30%.

Bệnh xơ gan cổ chướng có chữa khỏi không?

Bệnh xơ gan cổ chướng với triệu chứng: đầy bụng khó tiêu, bụng rất to. bệnh xơ gan có triệu chứng như vậy có chữa được không?

Phù là một triệu chứng nổi bật của bệnh xơ gan ở giai đoạn muộn, lúc đầu phù 2 chi dưới, sau là phù toàn thân do gan suy nhiều. Ngoài ra xơ gan còn ảnh hưởng lớn đến chức năng nội tiết của cơ thể. Tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan thường biểu hiện bằng hiện tượng tuần hoàn bàng hệ. Lúc đầu chỉ là những tĩnh mạch nổi lờ mờ ở vùng mũi ức và hạ sườn phải, sau đó phát triển rõ dần. Bệnh nhân còn có thể bị trĩ nội, trĩ ngoại, xuất huyết tiêu hóa do vữa các tĩnh mạch ở thực quản và dạ dày. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm cho bệnh nhân bị cổ trướng, bụng bệnh nhân trương phình. Khi đã có những biểu hiện của giai đoạn muộn thì rất ít cơ hội hồi phục, chỉ có 6% bệnh nhân không sống quá 3 năm nếu bị cổ trướng.

Hiện nay biện pháp tốt nhất cho những bệnh nhân này là ghép gan, tuy nhiên ở nước ta kỹ thuật này mới chỉ tiến hành ở trẻ em và rất tốn kém. Do vậy để phòng bệnh cần ngăn chặn sự lây lan của viêm gan virut, không uống nhiều rượu bia, ăn uống đủ chất, điều trị tốt các bệnh dẫn đến xơ gan khác như suy tim, viêm gan, sỏi mật.

Ông lang xứ Mường chữa khỏi bệnh xơ gan cổ chướng

Bài thuốc này đã được Hội Đông y Việt Nam chứng nhận là bài thuốc gia truyền chữa bệnh đạt hiệu quả cao.

Bắt bệnh xơ gan

Bước vào nhà ông lang Phượng, cảnh tượng khiến chúng tôi choáng ngợp bởi ngôi nhà toàn thảo dược. Thảo dược nhiều vô kể, với đủ các loại thuốc, phơi khắp sân trong, sân ngoài. Mùi thảo dược sực nức, thơm nồng khiến cho ai nấy đều có cảm giác nhẹ nhõm, dễ chịu.

Ông lang Phượng đang tất bật với việc bốc thuốc cho bệnh nhân. Một tay ông bắt mạch, một tay tranh thủ bảo người nhà bốc theo đơn thuốc kê sẵn, miệng vẫn tranh thủ dặn dò một bệnh nhân khác. Trong nhà vẫn còn nhiều bệnh nhân chờ ông khám. Chúng tôi chờ khá lâu, ông mới có thời gian để tiếp chuyện.

Cuộc trò chuyện với người thầy thuốc này luôn bị gián đoạn bởi các bệnh nhân tìm đến bốc thuốc. Chúng tôi phải tranh thủ nói chuyện ở nơi ông bốc thuốc.

Gia đình có truyền thống bốc thuốc nam

Ông sinh ra trong một gia đình có truyền thống lâu đời về nghề bốc thuốc nam. Thân sinh là cụ Bùi Văn Phụng, một lang y nổi tiếng khắp đất Hòa Bình, nhất là các bệnh về gan. Với đam mê nghề thuốc, lại có tâm với nghề, ông Phượng đã được bố truyền lại phương thuốc chữa bệnh xơ gan cổ chướng. Bằng phương thuốc bí truyền, ông lang Phượng đã chữa khỏi bệnh cho rất nhiều bệnh nhân bằng các phương thuốc nam. Chính vì vậy, ông đã được bầu làm Hội trưởng Hội Đông y xã Yên Trị.

Thầy thuốc được hội đông y Việt Nam công nhận

Khi đã được công nhận là thầy thuốc và có giấy phép hành nghề. Ông vẫn liên tục tham gia các cuộc tập huấn trên huyện, tỉnh, Trung ương. Tự tìm đọc sách vở, tài liệu về y học để nghiên cứu, trau dồi kiến thức, học hỏi cách chữa bệnh của các thầy lang khác. Ông Phượng cho biết: “Tôi có trang website riêng để đăng trên đó những bài thuốc của riêng mình, chia sẻ những kinh nghiệm khám chữa bệnh hiệu quả, thấy có nguồn tài liệu nào hay tôi cũng đưa lên để mọi người có thể cùng nhau bàn bạc”. Nhờ chịu khó học hỏi, ông lang xứ Mường này có sự hiểu biết khá sâu về các loại bệnh theo cách nhìn khoa học.

Nói về bệnh xơ gan cổ chướng, ông Phượng diễn giải dưới góc độ khoa học: Bình thường khoang màng bụng giữa lá tạng là một khoang có nước, nếu có chăng chỉ là một ít chất nhầy bôi trơn không đáng kể. Khi giữa 2 lá tạng của màng bụng xuất hiện một lượng dịch ít hoặc nhiều gọi là tràn dịch màng bụng hay còn gọi là cổ chướng.

Có 2 nhóm nguyên nhân gây cổ chướng: Nguyên nhân gây cổ chướng dịch tiết (lao màng bụng, K, viêm…) và nguyên nhân gây dịch thấm (xơ gan, suy thận, tim, suy dinh dưỡng…).

Ông phân tích cho chúng tôi rất cụ thể về cơ chế phát bệnh xơ gan cổ chướng: Bình thường gan có nhiều chức năng. Gan giúp cơ thể khử độc, tạo các protein trong cơ thể như albumin, gan cũng tham gia vào quá trình tạo các yếu tố đông máu... Khi bị xơ gan thì gan sẽ cứng lại, các đường mật trong gan sẽ bị ép lại cho gan cứng lên dẫn đến tình trạng ứ mật gây nên vàng da. Lúc đo, gan sẽ bị suy giảm chức năng, giảm khả năng tổng hợp protein, gây tình trạng “cổ chướng”, khi dịch ở màng bụng bị tràn sẽ dẫn đến bụng to. Gan không được khử độc sẽ dần ứ các chất độc như amoniac… Những chất độc này sẽ tràn lên não và gây tình trạng hôn mê gan, rồi ảnh hưởng đến quá trình đông máu.

Người bị bệnh xơ gan cổ chướng thường có những biểu hiện rất đáng sợ: đầy bụng khó tiêu, bụng phình to, cứng, đi ngoài nhiều lần trong ngày, vàng da, vàng mắt, chảy máu, phân toàn nước và có mùi cực kỳ tanh... Nếu không chữa trị kịp thời sẽ dẫn đến tử vong.

Ông Phượng cũng cho biết thêm, có thể chữa xơ gan cổ chướng giai đoạn đầu khỏi hoàn toàn. Đến BV, sau khi chụp, chiếu, xét nghiệm tế bào mới kết luận được u lành tính hay ác tính. Sau khi điều trị ở BV một thời gian bằng việc uống thuốc và tiêm thuốc, truyền hóa chất, tia xạ hoặc mổ vứt bỏ các khối u. Nếu như không khỏi hoặc tái phát thì ông vẫn có thể chữa được.



Bài thuốc đông y chữa xơ gan cổ chướng là tổng hợp những loại cây thảo dược.

Bài thuốc được Hội Đông y Việt Nam chứng nhận

Được biết bệnh xơ gan cổ chướng nếu ở giai đoạn cuối dường như không còn hy vọng cứu chữa. Thế nhưng, vị “quái kiệt” xứ Mường lại có thể chữa được căn bệnh “quái ác” này. Ông Phượng hãnh diện đưa cho chúng tôi “Giấy chứng nhận người có bài thuốc chữa bệnh đạt hiệu quả cao” do Trung ương Hội Đông y Việt Nam xét duyệt lần thứ nhất chứng nhận về bài thuốc chữa xơ gan cổ chướng.

Bài thuốc chữa xơ gan cổ chướng do ông sở hữu được chia làm 2 loại. Dựa vào những đặc trưng riêng của bệnh này vừa có mầm mống bệnh và những khối u đã phát bệnh ra ngoài. Đối với trường hợp này cần bài thuốc tác động vào hai yếu tố trên để tiêu diệt chúng. Thang thuốc uống để tác động trực tiếp đến mầm bệnh, còn thuốc để đắp sẽ trực tiếp tán khối u.

Đối với thang thuốc uống, những vị thảo dược không thể thiếu: Cây xạ vàng, xạ đen, cây chân chim, cây đám khỉ, cây dái khỉ, cây đắng, cây biêu, cây sồi... Ngoài ra, còn một số cây phụ.

Đặc biệt, đối với bài thuốc uống thường có phản ứng phụ. Khi uống 1 đến 2 thang đầu cảm giác bệnh nặng lên, sau giảm dần. Bệnh nhân đừng hoang mang vì đấy là dấu hiệu thuốc đã ngấm và tác động vào mầm bệnh. Chứng tỏ thuốc đã hiệu nghiệm.

Khi uống thuốc chữa bệnh xơ gan cần phải kiêng một số thức ăn và đồ bổ như: Thịt chó, cá mè, lươn, ba ba, phủ tạng động vật, trứng lộn, sữa (chỉ được uống sữa ensuar), không được dùng các loại thuốc bổ như: Sâm, nhung. Nếu không kiêng được thì thuốc sẽ không có tác dụng.

Thang thuốc đắp cần một số loại thảo dược: Cây khén cò, lá phát bôi đen, lá phát bôi trắng, cây hàm ếch, lá mò dé… Sau khi hái về, rửa sạch, giã nhỏ, mỗi thang chia làm 2 phần. Một phần dùng để sơ chế đắp, một phần cho vào tủ lạnh bảo quản hoặc ngâm với rượu để dành.

Đối với phần để sơ chế dùng ngay bằng cách: Bỏ thuốc vào xoong, cho thêm ½ thìa muối, bỏ vào 1 bát nước to, xào chín (như xào bắp cải). Buổi tối nướng một quả đu đủ xanh cho thật chín (như nướng khoai lang), bổ đôi. Xúc 1 thìa thuốc vừa xào vào lòng mảnh đu đủ, đắp trước vùng u, hạch, nửa còn lại úp vào xoong thuốc. Hai ngày dùng hết 1 quả đu đủ. Thuốc cạn cho thêm nước. Sau khi thuốc đã được nấu xong, để nguội, sau đó cho vào nửa quả đu đủ rồi úp vào vùng bụng bị xưng to rồi xoa nhẹ nhàng cho các khối u này sẽ bị tiêu tán nhờ các chất của những vị thảo dược này. Riêng buổi tối cần đắp đến sáng mới thay thang khác. Ban ngày chỉ xào lạ thuốc rồi xoa qua vùng u. Cần nướng quả đu đủ thật kỹ, nếu không sẽ có thể làm rộp da vùng đắp thuốc.

Bà lang "bụt" chữa bệnh xơ gan

Bà lang “bụt” Hoàng Thị Thảo và bài thuốc chữa bệnh xơ gan gia truyền

Chỉ cần uống 3 tháng thuốc nam, rất nhiều bệnh nhân đã khỏi hẳn bệnh nan y quái ác xơ gan cổ chướng. Hơn 10 năm hành nghề, bà Hoàng Thị Thảo ở sông Công, TP Thái Nguyên đã cứu hàng trăm người thoát khỏi tay “tử thần”.

Bệnh viện bó tay, vẫn chữa ngon lành

Anh Trần Văn Đa ở xã Tân Việt, huyện Yên Mĩ, Hưng Yên kể lại: “Năm 1999, tôi mắc viêm gan B. Tôi đã liên tục chạy chữa 3 năm liền tại Bệnh viện Bạch Mai nhưng vẫn không khỏi. Từ viêm gan B, tôi đã mắc thêm bệnh xơ gan cổ chướng, dịch trong men gan tiết ra nhiều khiến bụng tôi to như cái trống. Mỗi ngày tôi được các bác sĩ xét nghiệm 2 lần về dịch trong men gan.

Điều trị bằng thuốc Tây mãi không khỏi, cuối cùng tôi đã được các bác sỹ ở Bệnh viện Bạch Mai cho về. Sau 3 năm chữa trị tại bệnh viện, hồ sơ bệnh án chất thành chồng đầy với những kết quả xét nghiệm khác nhau. Lúc ấy, tôi thấy nản, chán chường vô cùng và có ý định kết thúc cuộc sống. Tuy nhiên, đang lúc thập tử nhất sinh, có người giới thiệu tôi với bà lang Thảo với phương thuốc nam rất hữu hiệu.

Tôi vốn là người không tin thuốc nam, hơn nữa lại có em ruột làm bác sỹ tại Bệnh viện Bạch Mai nên tôi cho rằng “đến bệnh viện còn chịu nữa là…”. Tuy nhiên, cũng như bao người khác, có bệnh thì vái tứ phương, cũng quyết một lần thử uống xem sao. Đằng nào thì cũng chết.

Giữa tháng 8/1999, tôi đã tìm tới nhà bà lang Thảo. Khi đưa kết quả xét nghiệm và xem phim chụp của tôi, bà Thảo tuyên bố xanh rờn: ‘Tôi sẽ chữa khỏi cho anh”. Lúc ây, tôi bấm bụng nghĩ “Bệnh viện Bạch Mai còn bó tay thì chữa sao khỏi, chắc bà này động viên mình đây”. Tôi được bà Thảo cho cắt cho 3 thang thuốc uống liền trong vòng 1 tuần. Thật kỳ diệu, trong vòng một tuần, men trong gan tôi giảm hẳn. Thêm một tuần nữa thì men gan của tôi trở lại như bình thường.

Khi trao đổi với chúng tôi, anh Đa không cầm được những giọt nước mắt. Giọt nước mắt của người từ cõi chết trở về. Anh chia sẻ: “Bà Thảo đã khai sinh ra tôi lần hai. Đối với tôi, bà là người cứu nhân độ thế…”

Bà lang Thảo và bệnh nhân Trần Văn Đa

Một trường hợp khác là cháu Nguyễn Văn Chung, 10 tháng tuổi quê ở Phú Thọ. Vào năm 2005, cháu Chung bị gia đình cho uống nhầm thuốc Tây khiến gan bị phù nề, mặt mũi sưng to… Cháu Chung được chuyển tới Bệnh viện Nhi Trung ương để cứu chữa. Tuy nhiên, sau nhiều tuần các bác sỹ ở đây đã động viên gia đình mang cháu về lo hậu sự. Trong lúc tuyệt vọng nhất, gia đình được một người thân mách uống thuốc của bà Thảo. Chỉ với đúng 3 thang thuốc nam, bụng của cháu Chung đã xẹp hẳn và tới nay cháu hoàn toàn khỏe mạnh.

Bệnh nhân của bà Thảo còn có những người nước ngoài. Đó là trường hợp anh Hoàng Phùng, Việt kiều Mĩ. Tháng 7/2002, anh Hoàng Phùng đi thử máu tại một bệnh viện ở Mĩ, kết quả cho thấy bị nhiễm viêm gan siêu vi C. Anh Phùng đã đi khám và điều trị bằng cách chích thuốc và uống thuốc theo chỉ định của các bác sỹ 6 tháng liên tiếp. Sau 6 tháng, kết quả cho thấy cách điều trị này không mang lại kết quả nên anh đã tạm dừng cách điều trị này để đợi thuốc khác. Năm 2004, anh trở về Việt Nam, bệnh lại tái phát, khi ấy da vàng bủng, bụng chướng to…

Thế rồi, anh Phùng được mách thử dùng thuốc nam của bà Hoàng Thị Thảo. Sau 2 tháng dùng thuốc, da anh đã hết vàng, bụng nhỏ lại, các chỉ số trong men gan đã trở về mức bình thường. Mới đây, trong một lần về Việt Nam, anh Hoàng Phùng đã viết thư cảm ơn gửi tới bà Hoàng Thị Thảo.

Phơi bày bí quyết với đời

Mới 8h sáng, ngôi nhà nhỏ của bà Hoàng Thị Thảo nằm sâu trong ngách 4 của phường Thắng Lợi, thị xã Sông Công, thành phố Thái Nguyên đã tập nập người ra vào lấy thuốc.Thấy người lạ, bà Thảo tưởng là bệnh nhân tìm tới lấy thuốc nên hỏi luôn bệnh án và phim chụp của chúng tôi…

Thư cảm ơn của bệnh nhân Hoàng Phùng

Câu chuyện giữa chúng tôi với bà Thảo luôn bị ngắt quãng bởi những cú điện thoại từ các tỉnh gọi tới hỏi mua thuốc chữa xơ gan cổ chướng.Trả lời điện thoại cho khách xong, bà Thảo tươi cười nhớ lại: “Tôi hành nghề bốc thuốc cũng rất tình cờ. Cụ nội và bố đẻ tôi từng sinh sống ở bên Trung Quốc hàng chục năm trời và hành nghề bốc thuốc nam chữa xơ gan cổ chướng giai đoạn đầu. Mặc dù bố đẻ có nghề gia truyền rất quý nhưng trong thâm tâm tôi chưa bao giờ có ý định theo nghề này. Đầu năm 1994, gia đình quá khó khăn, hơn nữa tôi lại mới sinh con nên đang làm công nhân ở Gang thép Thái Nguyên thì nhà máy cho nghỉ không lương một thời gian. Về nghỉ không lương lại một nách 4 đứa con khiến gia đình tôi càng bị đè nặng bởi cơm áo gạo tiền. Trong lúc chẳng có công ăn việc làm, ông ngoại đã đưa cả gia đình về nuôi và truyền lại bài thuốc chữa xơ gan cổ chướng. Lúc đầu, công việc của tôi là theo học cụ để nhận biết các cây thuốc quý và chia thuốc. Hàng ngày, tôi vào rừng tìm cây thuốc và tích lũy kinh nghiệm. Để cẩn thận, bố tôi đã dịch toàn bộ cuốn sách chữa xơ gan cổ chướng từ chữ nho sang chữ quốc ngữ.

Nhớ lại ngày đó bà hồ hởi khoe: “Tôi không thể quên được một ngày cuối năm 1999, khi ấy tôi đã trở lại làm công nhân ở nhà máy gang thép, thì được một người bạn cùng tổ nhờ chữa bệnh cho ông Thúc là người cùng xóm. Ông Thúc bị xơ gan cổ chướng, bệnh viện Bạch Mai trả về. Mặc dù đã học nghề của bố đẻ để lại nhưng gần chục năm trời, tôi chưa hề chữa cho ai. Thấy người ta nhờ vả nhiệt tình quá, nên tôi đã bốc thử 3 thang cho ông Thúc uống. Không ngờ, sau 3 thang, bụng ông Thúc bé hẳn đi và nhất là da thì hết vàng. Tiếp tục chữa trị thì sau gần 2 tháng ông Thúc khỏi hẳn và trở lại bình thường. Từ đó, khắp trong xóm ngoài thôn ai ai đều nể phục và gọi tôi rất thân mật “bà bụt” của xóm.

Bà Thảo còn không ngại phô bày bí quyết và thành phần của bài thuốc đông y chữa xơ gan cổ chướng. Bà cho biết thành phần của bài thuốc này gồm các cây như: Riềng dại, cỏ gà, tầm gửi gạo, cỏ mần trầu, sim, mua. Nhưng vị thuốc chính, chủ đạo vẫn là cây tầm gửi gạo, nó chứa hoạt chất chủ lực để tái tạo tế bào gan. Bà Thảo cho biết thêm, với bài thuốc của bà nếu người bệnh đáp ứng nhanh thì mất khoảng 20 ngày mà chậm khoảng 2 tháng sẽ khỏi hẳn bệnh.

Có một điều rất thú vị là hơn 10 năm bốc thuốc cứu người, bà chưa từng bán thuốc cho ai. Đối với những người nghèo, bà còn biếu thuốc không và ở xa còn gửi tận nơi. Còn những người có điều kiện thì tùy tâm mà trả công thầy thuốc.


April 3, 2013

Chữa xơ gan theo phương pháp Đông y hay Tây y

Tuy không có thuốc đặc hiệu chữa bệnh xơ gan nhưng vẫn có thể cầm chân căn bệnh nếu được điều trị đúng bài bản bằng thuốc bảo vệ nhu mô gan, tăng sức để kháng… qua thầy thuốc có kinh nghiệm với bệnh gan mật.

Bạn đừng quá tin vào các bản tin trên mạng của những tác giả chưa điều trị bệnh bao giờ, đừng chạy theo lời đồn "phương ngoại" hay thuốc "gia truyền" để rồi sạch túi nhưng tiền mất tật vẫn mang.

Quan trọng là tìm cho được thầy thuốc đáng tin cậy, người thiết kế phác đồ điều trị không theo kiểu đụng ai cũng tiêm thuốc đắt tiền. Trái lại, thầy thuốc cần dựa vào cơ tạng và mức độ bệnh lý của mỗi bệnh nhân cá biệt để cho toa. Nếu thầy thuốc biết kết hợp Đông - Tây y càng hay nhưng đừng chữa